EK 1- Başvuru Formu
HASTA DOSTU SAĞLIK HİZMETLERİ VE HASTANE ÖDÜLÜ BAŞVURU FORMU
ULUSLARARASI STRATEJİK SAĞLIK ARAŞTIRMALARI MERKEZİ BAŞKANLIĞINA
Aşağıda açık bilgileri yer alan ……………….. Hastanesi/ Kurumu adına ..... yılı için “Hasta Dostu Sağlık Hizmetleri Ve Hastane Ödüllerine” başvurmak istiyoruz.
Başvurumuzun değerlendirmeye alınması hususunda gereğini arz ederim.
Kurum Yetkilisi-İmza-Tarih
|
Başvuru Yapan Kurum Adı |
|
|
Hizmet Yapısı |
|
|
Yatak Sayısı |
|
|
İli-İlçesi |
|
|
Adres ve İletişim Bilgileri |
|
|
İrtibat Kurulacak Yetkili |
|
|
Ödül için Başvurulacak Yıllar |
|
|
Kurum yetkilisi Unvan Adı-Soyadı ve İmzası |
|
